• Lekár - hematológ
  • Prednosta Kliniky onkohematológie
  • Pacient
MUDr. Juraj Chudej, PhD. Klinika hematológie a transfuziológie, Jesseniova lekárska fakulta UK a Univerzitná nemocnica Martin

Inovatívne prístupy v liečbe mnohopočetného myelómu

1/ Ako sa za posledné roky zlepšili možnosti modernej medicíny pri liečbe mnohopočetného myelómu (MM)?

Úspechy dosiahnuté liečbou  thalidomidom, bortezomibom a lenalidomidom (predĺženie času bez progresie a u mnohých pacientov aj predĺženie celkového prežívania v porovnaní s tzv. „predthalidomidovou“ érou) znamenali revolúciu v liečbe MM. Avšak za kuratívne režimy pre pacientov s MM ich ešte stále nemôžeme považovať. Významným pokrokom dosiahnutým v zlepšení klinických výsledkov terapie MM bolo zavedenie nových liekov do indukčných režimov, ale aj potvrdenie chýbania skríženej rezistencie s liekmi aplikovanými v predchádzajúcich rokoch. S pokračovaním objavov nových ciest v patofyziológii ochorenia je to vývoj ďalších  liekov s vyššou efektivitou a nižším počtom nežiaducich účinkov. Preto sú extenzívne študované nové lieky, ktoré sú súčasťou prebiehajúcich klinických štúdií. Niektoré z nich prinášajú optimizmus pre chorých s MM v tom zmysle, že mnohopočetný myelóm budeme môcť z nevyliečiteľného ochorenia preklasifikovať na chronické ochorenie s významnou efektivitou liečby a dobrou kvalitou života. Budúcnosť liečby MM je v personalizovanej terapii.

2/ Čím je dané ochorenie charakteristické a ako sa diagnostikuje?

Mnohopočetný myelóm (MM) je nádorové ochorenie, ktoré vzniká nekontrolovanou proliferáciou a akumuláciou malígne transformovaných plazmocytov (plazmocyt – konečná vývojová forma B-lymfocytov). Ochorenie je sprevádzané produkciou M–proteínu („paraproteín; monoklonový proteín“) dokázateľného v sére a/alebo v moči a prejavmi orgánovej dysfunkcie. Ide o neobyčajne heterogénne ochorenie s rôznorodým dobre známym klinickým obrazom (príznaky deštrukcie kostí, opakované infekcie, zlyhanie obličiek, polyneuropatia, anémia, hyperkalciémia atď.), s premenlivou odozvou na liečbu a veľmi rôznorodou prognózou. Medzi najčastejšie príznaky ochorenia patrí bolesť kostí, hlavne v driekovej chrbtici, no postihnutá môže byť ktorákoľvek oblasť skeletu. Vďaka nej pacienti často navštívia neurológa, ortopéda alebo svojho obvodného lekára. Už na tejto úrovni zdravotnej starostlivosti je možné indikovať laboratórne alebo zobrazovacie vyšetrenia, ktoré môžu napomôcť k rýchlej diagnostike MM: vyšetrenie sedimentácie, krvného obrazu; z biochemických parametrov sa jedná o vyšetrenie hladiny celkových bielkovín, vápnika, kreatinínu event. aj vyšetrenie elektroforézy bielkovín a imunoglobulínov, dôležité je aj vyšetrenie moču. Nutné je vykonať RTG vyšetrenie aspoň tej časti skeletu, kde sa bolesť objavuje. V súčasnosti sa naozaj kladie dôraz na včasnú diagnostiku MM, tzv. systém CRAB: C-hyperkalciémia, R-renálna insuficiencia, A-anémia, B-postihnutie kostí. Neoddeliteľnou súčasťou diagnostiky MM je vyšetrenie kostnej drene: cytologické, histologické, cytogenetické ako aj vyšetrenie KD prietokovou cytometriou

3/ Ktoré inovatívne princípy sa využívajú pri liečbe daného ochorenia a kam smerujú trendy?

Liečba mnohopočetného myelómu v posledných rokoch výrazne pokročila. Avšak doposiaľ nie je známy liek, ktorý by ochorenie natrvalo vyliečil (podobne ako pri vysokom krvnom tlaku a cukrovke), ale lekári sú schopní súčasnými liečebnými postupmi ochorenie zastaviť (navodiť remisiu) a pomocou ďalšej, tzv. udržiavacej liečby návrat (relaps) ochorenia oddialiť. Liečbu by mal vždy riadiť špecialista – hematológ. K novým preparátom, ktoré sa v súčasnosti stávajú štandardom liečby MM patria tzv. imunomodulačné lieky (thalidomid, lenalidomid, pomalidomid) a inhibítory proteazómu (bortezomib). V blízkej budúcnosti sa do liečby MM dostanú napr. aj monoklonové protilátky (napr.: daratumumab, elotuzumab), inhibítory proteazómu  2. generácie (ixazomib, carfilzomib), inhibítory deacetylázy (napr. panobinostat) ako aj vzájomná kombinácia nových liekov v jednej línii liečby a pod. Dôležitou súčasťou liečby MM je intenzívna chemoterapia v kombinácii s autológnou transplantáciou kmeňových buniek. Väčšinou je táto modalita liečby vhodná pre pacientov v dobrom klinickom stave, vo veku do 65 rokov. Liečebné stratégie na Slovensku vychádzajú z platných svetových odporúčaní, ktoré sa pravidelne dopĺňajú. Liečba pacienta s mnohopočetným myelómom je komplexná. Jej cieľom je liečiť samotné ochorenie, ale aj komplikácie, ktoré ochorenie spôsobilo (napr. poškodenie obličiek). Veľký pokrok nastal aj v podpornej liečbe (osteoprotektívna liečba, podávanie preparátov stimulujúcich bielu a červenú zložku krvi).

4/ Aké sú výhody, a naopak nevýhody novej liečby v našich podmienkach? Spresnite, ako vy hodnotíte jej prínos?

V ostatnom desaťročí sme boli svedkami významných pokrokov v chápaní mechanizmu vývoja ochorenia ako aj jeho liečby. Samotné ochorenie, ako aj jeho terapia poškodzuje predovšetkým obličky, kostnú dreň, kostné tkanivo, imunitný a nervový systém. V  rutinnej praxi sa používa liečba vysokodávkovanou chemoterapiou, autológna transplantácia hemopoetických kmeňových buniek, ale aj skupina nových liekov, akými sú lenalidomid, thalidomid, bortezomib, pegylovaný lipozomálny doxorubicín, bendamustín. Došlo tak k signifikantnému predĺženiu času prežívania pacientov s MM. Obdobie implementácie nových terapeutík je na druhej strane poznačené vznikom nových toxických komplikácií spojených s ich používaním (polyneuropatia, tromboembolické príhody, poškodenie obličiek, zvýšené riziko infekcií a pod). Tieto nežiaduce účinky často znižujú kvalitu života, komplikujú a obmedzujú ďalšiu terapiu a môžu viesť až k úmrtiu pacienta. Novšie prístupy terapie teda ovplyvnili v pozitívnom zmysle slova vývoj ochorenia, avšak jej toxické účinky vzbudzujú ešte určité obavy. Z tohto dôvodu sa aj podporná liečba považuje za nevyhnutnú súčasť terapie myelómu. MM je neobyčajne heterogénne ochorenie s rôznorodým dobre známym klinickým obrazom, s premenlivým ohlasom na liečbu a v dôsledku individuálnych rozdielov biologických vlastností nádorového tkaniva s veľmi odlišnou prognózou (s prežívaním kolísajúcim od niekoľkých týždňov do viac ako 10 rokov). Nové lieky rozšírili liečebné možnosti najmä u pacientov s relapsom.. Hoci nové liečebné stratégie signifikantne predĺžili čas prežívania pacientov s MM, podporná terapia je stále nevyhnutnou súčasťou jeho komplexnej liečby. Nové klinické štúdie budú definovať optimálne kombinácie liekov, ako aj ich dávkovanie s cieľom lepšieho efektu terapie mnohopočetného myelómu, ako aj zníženia vedľajších účinkov aplikovaných liekov. Výskum sa zameriava na nové ciele, ale aj skvalitnenie už aplikovaných liekov zosilnením ich účinku.

 

doc. MUDr. Ľuboš Drgoňa, CS c. prednosta Kliniky onkohematológie LFUK a NOÚ, námestník pre zdravotnú starostlivosť

Mnohopočetný myelóm je výzvou pre zdravotnícky tím

MM je druhou najčastejšou diagnózou spomedzi hematologických nádorových ochorení. V NOÚ je starostlivosť o pacientov s MM sústredená na Klinike onkohematológie LFUK a NOÚ, kde v súčinnosti s oddelením laboratórnej hematológie a viacerými ďaľšími oddeleniami diagnostikujeme a následne liečime desiatky nových pacientov.  Ochorenie predstavuje výzvu pre zdravotnícky tím (a samozrejme pre pacienta a jeho blízkych), pretože je nezriedka sprevádzané komplikáciami už v čase zistenia ochorenia alebo počas liečby. Spolupráca a koordinácia ošetrujúceho onkohematológa s ortopédom, nefrológom, neurológom, algeziológom je nevyhnutnosťou.

Na Klinike onkohematológie LFUK a NOÚ prebieha komplexná starostlivosť o pacientov a myelómom ambulantnou alebo hospitalizačnou formou. V súčasnosti patrí medzi štandardné liečebné postupy aj vysokodávkovaná chemoterapia a autológna transplantácia krvotvorných buniek. Pacienti s myelómom predstavujú druhú najpočetnejšiu skupinu pacientov, u ktorej uvedenú transplantáciu vykonávame. S cieľom zvýšiť dostupnosť tejto metódy pre našich pacientov (vrátane tých s myelómom) a súčasne ich komfort počas hospitalizácie,  sme v roku 2015 kompletne zrekonštruovali Transplantačnú jednotku a zvýšili sme počet lôžok z pôvodných 4 na 6. Na rekonštrukciu významnou mierou prispeli darcovia prostredníctvom občianskeho združenia „Priatelia NOÚ“. V oblasti myelómu patríme k popredným pracoviskám na Slovensku, ktoré indikujú a podávajú modernú liečbu. Spolupracujeme s ostatnými pracoviskami v rámci odbornej Slovenskej myelómovej spoločnosti ako aj s pacientskou organizáciou. Nezabúdame ani na vedu a výskum a  v spolupráci s Translačnou jednotkou NOÚ a Ústavom experimentálnej onkológie SAV sme rozbehli výskumný projekt tohto ochorenia.

 

 

Príbeh pacienta, ktorý sa úspešne popasoval s mnohopočetným myelómom.

Igor Barani je členom Slovenskej myelómovej spoločnosti a jeho príbeh sa začal až v čase, keď mal 60 rokov. "Nikdy predtým som nebol chorý, prekonal som len detské choroby. Dokonca som 54-krát daroval krv. V roku 2006 ma niečo uštiplo na nohe a tá mi napuchla. Liečil som sa zhruba pol rok," spomína sa spätne. Pravdepodobná diagnóza z úst lekárov znela - bolerióza. Srdciar ho objednával dvakrát ročne na kontrolu. O štyri roky neskôr mu pri preventívnej prehliadke zistili, že má niečo s krvou. Žiadne zdravotné problémy nepociťoval. "Po röntgene skeletu som už nebol celkom vo svojej koži a začal som sa báť, čo mi vlastne je. Dostal som prvú chemoterapiu. Lekárom sa podarilo odobrať zdravé bunky z mojej krvi, celkovo na tri dávky na autotransplantáciu. Tieto som si už vyčerpal." Igor Barani sleduje aj nové trendy pri liečbe myelómu, a to spoločne so svojou rodinou. Pomáhajú mu pri anglických prekladoch, oslovujú kliniky v zahraničí. Keďže zdravotné poisťovne u nás nechcú uhrádzať žiadny nový liek, vybavil si tiež sponzorský dar - moderný liek na danú chorobu v nemocnici, kde sa aktuálne lieči.